Fjárlög 2020

Umsögn í þingmáli 1 á 150. þingi


Þingmál lagt fram: 10.09.2019 Tegund þingmáls: Tekjuskattur Fjöldi umsagna við þingmál: 20 Fjöldi umsagnarbeiðna við þingmál: 34 Ferill þingmálsins á althingi.is Sendandi: Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins Viðtakandi: Fjár­laga­nefnd Dagsetning: 11.10.2019 Gerð: Umsögn
Umsögn um fjárlagafrumvarp 2020 Það er áhyggjuefni hve lítil áhersla er lögð á kjarnastarfsemi heilsugæslustöðva, þ.e. lækna- og hjúkrunarþjónustu. Krónutölur sem fylg ir hverjum skjólstæðingi heldur ekki í við verðlag. Þá er ekki að sjá að nokkuð hafi verið gert t il að fylgja e ftir tilmæ lum samkeppniseftirlitsins frá árinu 2017 til heilbrigðisráðherra. Það ber að nefna að mikið hefur verið lagt í að færa starfsemi frá einkastofum og inn á heilsugæslur t.a.m sálfræðiþjónustu en þeir fjárm unir hafa að engu styrkt kjarnastarfsemina sem mikil þörf er á til að mæta þeirri þjónustuþörf sem er til staðar. 1 Ef n is y f i r l i t 2 Tilmæli samkeppniseftirlitsins..................................................................................................................... 2 2.1 Tryggja jafnræ ði.....................................................................................................................................2 2.2 Mismunun í rannsóknaverði................................................................................................................ 2 2.3 Skýrar reglur og samningar um h lu tverk...........................................................................................2 2.3.1 Sameiginlegur gagnagrunnur ................................................................................................... 2 2.3.2 Þróunarmiðstöð íslenskrar heilsugæslu (ÞÍH)......................................................................... 3 2.3.3 Geðteymi og önnur þjónusta......................................................................................................3 2.3.4 Skólaheilsugæsla ........................................................................................................................ 3 2.4 Skattaleg meðferð reksturs.................................................................................................................3 3 Tekjur á hvern sjúkling læ kka...................................................................................................................... 4 4 Fjárlög.............................................................................................................................................................. 5 5 Flutningur verkefna frá sjúkrahúsum í heilsugæslur ............................................................................. 5 6 Huglæg m ótrök (ekki víst að beri að senda með sem sér kafla en þarf að komast til skila) .... Error! Bookmark not defined. 7 N iðurlag........................................................................................................................................................... 6 2 T ILMÆLI SAMKEPPNISEFTIRLITSINS Árið 2017 sendi samkeppniseftirlitið tilm æ li t il ráðherra um málefni sem snúa að rekstarumhverfi heilsugæsla. Ekki hefur orðið vart við viðbrögð við þeim tilmælum, né viðbrögð við ítrekunum vegna þessa. Því förum þess á leit við fjárlaganefnd að gera þær breytingar sem þarf að gera til að tryggja að vinna við fjárlög fy rir heilsugæslur á höfuðborgarsvæðinu taki t i l l i t til allra aðila sem veita heilsugæsluþjónustu. 2.1 T ryggja jafnræ ði Almenn skoðun fari fram á þeirri mismunanandi aðstöðu sem annars vegar opinberar og hins vegar einkareiknar heilsugæslustöðvar búa við. Heilbrigðisráðherra beiti sér ma.a. fyrir því að mismunandi aðstaða opinberra og einkarekinna heilsugæslustöðvar þegar kemur að sjúklingatryggingum verði skoðuð og gripið til aðgerða til að jafna samkeppnisstöðu aðila að þessu leyti. Einkareknar stöðvar þurfa að greiða fy rir tryggingar sem snúa að starfsfólki, vinnu þess og afleiðingum sem kunna að stafa af vinnu þeirra. Opinberar heilsugæslustöðvar þurfa ekki að standa straum kostnaði við slíkar tryggingar né heldur þeim kostnaði sem getur hlotist af greiðslum vegna bóta. 2.2 M is m u n u n ír a n n s ó k n a v e r ð i Ráðherra beiti sér fyrir því að tryggt sé að Landspítali mismuni ekki viðskiptaaðilum ísambærilegum viðskiptum sbr. umfjöllun um blóðrannsóknir að framan (sjá nánar í erindi SKE) Einkareknum heilsugæslustöðvum býðst ekki sama verð í rannsóknir og Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins hjá Landspítala. Rannsóknir eru hæsti kostnaðaliður á e ftir launum í rekstri heilsugæslustöðva sem æ tti að sýna hversu brýnt það er að bregðast við. Samkvæmt okkar upplýsingum greiða einkareknar heilsugæslur um 40% hærra verð fy rir rannsóknir hjá Landspítala. 2.3 SKÝRAR REGLUR OG SAMNINGAR UM HLUTVERK Heilbrigðisráðherra beiti sér fyrir því að skýr og afmarkaður rammi verði settur utan um þá þjónustu sem ætlað er að Heilsugæsla Höfuðborgarsvæðisins veiti einkareknum heilsugæslustöðvum. Þannig liggi fyrir skýrir samningar og reglur um þessi viðskipti og samskipti. Heilsugæsla Höfuðborgarsvæðisins er í óþægilegri stöðu sem samkeppnisaðili í veitingu þjónustu en á sama tíma eru einkaaðilar háðir þjónustu þeirra. 2.3.1 Sameiginlegur gagnagrunnur Einkareknar heilsugæslur eru háðar HH varðandi allar starfsemistölur, þ.e. hafa ekki aðgang að eigin tö lum á sama tíma og HH hefur aðgang að starfsemistölum allra þar með talið afköst einstakra starfsmanna. Ekki er hægt að færa fy rir því rök að heilsugæsla sé rekin án þess að vera hluti af miðlægum grunni. Einkareknar heilsugæslur greiða sérstaklega fy rir þá þjónustu fast gjald ásamt því að greiða fy rir hvert viðvik t.d. ef óskað er e ftir starfsemistölum. 2.3.2 Þróunarmiðstöð íslenskrar heilsugæslu (ÞÍH) Skil m illi þróunarmiðstöðvar íslenskrar heilsugæslur (ÞÍH) og Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins (HH) eru mjög óljós, sérstaklega með t illit i til mannauðs, fjárveitinga og verkefna. 2.3.2.1 Mannauður Af fim m tán starfsmönnum ÞÍH eru sjö einnig starfsmenn HH. 2.3.2.2 Verkefni Ekki er gott að greina milli hlutverks starfsmanna ÞÍH í þágu HH og ÞÍH, þ.e. hvenær unnið er fy rir hvorn aðilan. Hér eru nokkur staðfest dæmi: - Starfsmaður ÞÍH sinnir verkefni á samræmingu bráðabúnaðar á heilsugæslum. o Eingöngu fy rir heilsugæslur HH - Starfsmaður ÞÍH sinnir verkefni innleiðingar innskönnunar lyfja á heilsugæslum. o Eingöngu fy rir heilsugæslur HH - ÞÍH gefur út efni til m iðlunar á heilsugæslustöðvum - o Aðeins sent á HH stöðvar o Sent til einkarekinna stöðva e ftir beiðni um slíkt 2.3.2.3 Fjárveiting Í Ijósi ofangreindra upplýsinga er mikilvægt að opna og rýna í fjárveitingar til ÞÍH og annara starfsemi HH (sjá lista fy rir neðan) en ekki er hægt að lesa úr fjárlögum hvernig er staðið að þeim og á hvaða forsendum. Formgera þyrfti hlutverk Samkeppniseftirlitsins og Ríkisendurkoðunar til þess að meðferð fjármagns til starfseminnar sé ve itt á jafnræðisgrundvelli. Það fjármögnunarlíkan sem starfað er e ftir á höfuðborgarsvæðinu og bráðlega einnig á landsvísu er að sænskri fyrirm ynd og þar hafa þessir aðilar haft stórt hlutverk til að tryggja jafnræði. 2.3.2.4 Geðteymi og önnur þjónusta Geðteymi hafa verið sett á laggirnar undanfarin misseri og eru reknar af HH ásamt Göngudeild Sóttvarna, Þroska- og Hegðunarmiðstöð, fæ rni- og heilsumatsnefnd og heimahjúkrun. 2.3.3 Skólaheilsugæsla Heilsugæslur sitja ekki við sama borð þegar kemur að skólaheilsugæslu að því leyti að þær sem þegar sinna skólaheilsugæslu gera það áfram og hinir nýju aðilar hafa ekki fengið tækifæri að sinna þeirri þjónustu og njóta þeirrar samlegðar í rekstri sem fylg ir því að sinna skólaheilsugæslu. Segja má að vanti áætlun um hvernig staðið sé að ákvörðun um hverjir sinni skólaheilsugæslu og hvar. 2.4 Skattaleg m e ð fe r ð reksturs Ráðherra beiti sér fyrir því að skattalega meðferð rekstrar annars vegar opinberra og hins vegar einkarekinna verði sem jöfnust. Opinberar heilsugæslur hafa ré tt á endurgreiðslu á virðisaukaskatti. Sjá lýsingu hér fy rir neðan: Ríki, sveitarfélög og stofnanir þeirra fá endurgreiddan virðisaukaskatt sem þau greiða af tilteknum aðföngum, svo sem sorphreinsun, ræstingu, snjómokstri, björgunarstörfum og öryggisgæslu, samræmdri neyðarsímsvörun og sérfræðiþjónustu. Sótt er um endurgreiðslur á þar til gerðu eyðublaði (RSK 10.23).* *af vef RSK Þennan augljósa ójöfnuð þarf að lagfæra og má gera það með einföldum hæ tti líkt og Sjúkratryggingar Íslands hafa bent á og gert er í greiðslulíkaninu í Svíþjóð sem er fyrirm ynd þess íslenska. 3 T EKJUR á h v e rn s jú k lin g læ kka Sá veikleiki er á fjármögnunarlíkani heilsugæsla að ekki er ákveðið verð á þjónustunni heldur ein summa sem þynnist út við fjölgun. Þetta gerir það að verkum að sú upphæð sem heilsugæsla hefur til umráða fy rir hvern skjólstæðing lækkar við fjölgun skráðra notenda í kerfinu. Hvort sem er fólksfjölgun, tilflu tn ingur af landsbyggð eða flu tn ingur úr kerfi heimilislækna utan heilsugæslu. Hér eru fjórar leiðir til að sýna fram á að tekjur per skjólstæðing standa ekki undir verðlagi á milli ára. Í lokin eru svo áhrif niðurfellinga gjalda lífeyrisþega bæ tt inn í og því er ekki um að villast að tekjur fy rir hvern skjólstæðing lækka á milli ára. - Fast fjármagn að teknu till it i til ACG þyngdarstuðuls og kostnaðarvísitölu o Ágúst 2019 á verðlagi janúar 2018 ■ Raun: Kr. 2.651,- ■ Verðlag janúar 2018 Kr. 2.980,- ■ 11% lækkun • ATH: ACG þyngdarstuðull er ekki það sama og Þarfavísitala - Heildarfjármagn per einstakling o Ágúst 2019 á verðlagi janúar 2018 ■ Raun: Kr. 2.828,- ■ Verðlag janúar 2018 Kr. 2.980,- ■ 8% lækkun • Ath: Margar breytur sem hafa áhrif á heildargreiðslu - Heildarfjármagn án sálfræðinga og sjúkraþjálfara o Ágúst 2019 á verðlagi janúar 2018 ■ Raun: Kr. 2.702,- ■ Verðlag janúar 2018 Kr. 2.966,- ■ 9% ^ • ATH: ekki le iðrétt fy rir kostnaðar- og þarfavísitölu en sýnir áhrif þynningar á Þarfavísitölu vs Þyngdarstuðul - Fast fjármagn að teknu till it i til kostnaðarvísitölu og þyngdarstuðuls o Ágúst 2019 á verðlagi janúar 2018 ■ Raun: Kr. 2.388,- ■ Verðlag janúar 2018 Kr. 2.416,- ■ Lækkun 1,1% Lækkun sértekna á árinu 2019 o Gjöld felld niður á alla o 100.000.000,- ^ 456 kr. Per skjólstæðing á á ári = 1,6% af föstu fjármagni Í desember 2018 var gerð tilraun til að hækka greiðslur per skjólstæðing með því að skrá landsbyggðafólk á heilsugæslur í sínu héraði. Tilraunin tókst tímabundið og fækkaði úr 229 þúsund í 224 þúsund á milli mánaða en um m itt ár 2019 hafði talan aftur farið í 229 þúsund. Þess má geta að í janúar 2018 var fjö ld inn í greiðslulíkaninu 216 þúsund. Því er fjölgun um 13 þúsund eða 6% á þessum 20 mánuðum. Það er m ikilvægt að fjárlaganefnd sé að fullu meðvituð um fjármögnun heilsugæslunnar og að tilflu tn ingur á þjónustu er ekki innspýting í rekstur heilsugæsla. Það vantar fjárm uni til að standa undir þeim verkefnum sem heilsugæslunni ber að sinna. 4 FJÁRLÖG Skipting fjármuna til heilsugæsluþjónustu á höfuðborgarsvæðinu er áhyggjuefni sem þarfnast skýringa. 1. Hækkun á lið 101 Heilsugæsla á höfuðborgarsvæðinu a. Hvað skýrir þessa miklu hækkun (529,1m eða 21%) i. Fjármögnunarlíkan er með hækkun upp á 5% hjá einkareiknum stöðvum en 7% hjá HH. b. Hvernig er fjármunum skipt og á hvaða þjónustu? i. Heimahjúkrun (HH) - eini liðurinn sem er skýrður (5% hækkun) ii. Þróunarmiðstöð íslenskrar heilsugæslu (HH) iii. Geðteymi (HH) iv. Heimilislæknar utan heilsugæslu v. Göngudeild sóttvarna (HH) vi. Færni- og heilsumatsnefnd (HH) vii. Þroska og hegðunarstöð (HH) c. Hvers vegna er þessum lið ekki skipt upp e ftir þjónustu? 2. Nýr liður 601 Tæki og búnaður a. Hvernig er þessum lið dreift? b. Einkareknar heilsugæslustöðvar kannast ekki við að hafa fengið hlutdeild 3. Hvernig var stofnanasamningur HH við ljósmæður fjármagnaður? a. Á árinu 2018 var samið sérstaklega við ljósmæður um þar til gerðan stofnanasamning(HH), þrátt fy rir ítrekaðar fyrirspurnir hafa ekki fengist svör hvernig sá liður var fjármagnaður. Eðli málsins samkvæmt fylgdu fylgdu kjör ljósmæðra þessum samningi, hvort sem er hjá hinu opinbera eða á einkareknum heilsugæslustöðvum. Fór fé inn í greiðslulíkanið? 5 Flu t n in g u r v e rk e fn a f r á s jú k ra h ú s u m t i l h e ils u g æ s lu Vel hefur tekist til síðastliðin ár að flytja verkefni frá Landspítala á heilsugæslur, þau verkefni hafa m.a. verið fólgin í samráðsvettvangi HH, Landspítala, einkarekinna heilsugæsla og Læknavaktarinnar þar sem markmið var að fækka óþarfa komum á bráðamóttöku. Enn frem ur eru upp áætlanir um frekari flutning m.a. skimun fy rir leghálskrabbameini og skimun fy rir krabbameini í ristli ásamt því að gera heilsugæsluna almennt að fyrsta viðkomustað. Gera þarf ráð fy rir kostnaði vegna þessara þátta í fjárlagavinnu og þá er ekki síður mikilvægt að taka t il l it t il afleidds kostnaðar eða tilflutnings. Rannsóknakostnaður ber þar helst að nefna, en tilflu tn ingur verkefna frá Landspítala til heilsugæslu fe lur í sér kostnað heilsugæsla við rannsóknir. Við þennan flutning skapast tekjur hjá Landspítalanum (og öðrum rannsóknastofum). Breytt fjármögnunarkerfi og aukin samkeppni hafa aukið afköst í heilsugæslu á höfuðborgarsvæðinu um 10% 2017-2018 án þess að til hafi komið aukin fjárveiting. Þessi breyting er ein sú skilvirkasta sem gerð hefur verið í íslenskri heilbrigðisþjónustu. Til þess að tryggja áframhaldandi gagn af þessari breytingu þarf fjárveitingavaldið að styðja við það sem vel er gert og skilar árangri. Fjárlaganefnd verður því að tryggja næga fjárm uni til að mæta þeirri kostnaðaraukningu sem fylgir auknum verkefnum til að tryggja áframhaldandi skilvirkni. 6 NIÐURLAG Staða einkarekinna heilsugæsla er snúin, þær eru háðar samskeppnisaðila, samkeppnisaðila með ráðandi stöðu á markaði sem nýtur að auki beins rekstrarlegs forskots í gegnum skattkerfi, tryggingamál og rannsóknarkostnað. Forskot sem samkeppniseftirlitið hefur gefið skýr tilm æ li til ráðherra um að bregðast skuli við. Þá er ótalið huglægt forskot eins og stærðahagkvæmni og atvinnuöryggi starfsmanna sem og sú staðreynd að öll viðbæ tt þjónusta tengd heilsugæslu fe llu r undir þeirra rekstur án möguleika annara aðila að koma þar að þrátt fy rir áhuga og faglega þekkingu (Geðteymi, Heimahjúkrun, Þróunarmiðstöð). Þetta er á sama tíma og sértekjur þeirra eru lækkaðar (án þess að frádrá ttu r lækki) og greiðslur fy rir hvern skjólstæðing standa ekki undir verðlagi en aðrir lið ir heilsugæslu á höfuðborgarsvæðinu í fjárlögum hækka langt umfram þá liði sem einkareknar stöðvar eru hluti af. Von er bundin við að fjárlaganefnd sjái stöðuna eins og hún blasir við. Tryggja þarf að það umhverfi sem einkareknar og opinberar heilsugæslur starfa í sé heilbrigt. Annað er ekki ré ttlá tt gagnavart þeim 55 þúsund notendum sem kjósa að þiggja þjónustu einkarekinna heilsugæslustöðva. Óskað er e ftir fundi með fjárlaganefnd. Fylgiskjöl: 1. Lok á máli Samkeppniseftirlitsins vegna samkeppnisumhverfi í heilsugæslu Virðingafyllst, Þórarinn Ingólfsson Oddur Steinarsson H e ilsu gæ slan H öfða H e ilsu gæ slan Lágm úla Teitur Guðmundsson H e ilsu gæ slan U rð arh varfi Böðvar Örn Sigurjónsson H eilsu gæ slan S a la h verfi. * t S A M K E P P N I S E F T I R L I T I Ð Samtök verslunar og þjónustu (SVÞ) b.t. Lárusar M.K. Ólafssonar hdl. Borgartún 35 105 Reykjavík Reykjavík, 16.10.2017 Tilv.: 1705003 Efni: Lok máls vegna erindis Samtaka verslunar og þjónustu um samkeppnisumhverfi í rekstri heilsugæslu. Þann 25. apríl 2017 barst Samkeppniseftirlitinu erindi frá Samtökum verslunar og þjónustu (SVÞ), f.h. Heilsugæslunnar Höfða ehf., þar sem fjallað er um samkeppnisumhverfi í rekstri heilsugæslu. Með útboði Ríkiskaupa, f.h. Sjúkratrygginga íslands, nr. 20307, var boðin út þjónusta og rekstur vegna þriggja nýrra heilsugæslustöðva á höfuðborgarsvæðinu. Á grundvelli útboðsins var þann 6. september 2016 undirritaður samningur við Heilsugæsluna Höfða um rekstur heilsugæslu að Bíldshöfða í Reykjavík. Heilsugæslustöðin tók til starfa sumarið 2017. í erindinu er kvartað undan nokkrum atriðum sem varða samkeppnisstöðu sjálfstætt starfandi heilsugæslu gagnvart heilsugæslu sem rekin er af hinu opinbera. Nánar tiltekið er kvartað undan mismunun í verði vegna blóðrannsókna, eftir því hvort um er að ræða rannsóknir fyrir sjálfstætt starfandi heilsugæslustöð eða stöð sem er rekin af hinu opinbera, mismunandi aðstöðu þegar kemur að trygginga- og lífeyrismálum, aðstöðu vegna tölvukerfa og hýsingar gagna, skólaheilsugæslu og endurgreiðslu virðisaukaskatts. í erindinu er farið fram á að Samkeppniseftirlitið rannsaki málið með hliðsjón af c. lið 1. mgr. 8. gr. og 18. gr. samkeppnislaga. í þeim ákvæðum er fjallað um málsvarahlutverk Samkeppniseftirlitsins gagnvart stjórnvöldum. Jafnframt er farið fram á að Samkeppniseftirlitið beiti 14. gr. samkeppnislaga sem kveður á um fjárhagslegan aðskilnað, einkum hvað varðar rannsóknarkostnað sem greiddur sé niður fyrir heilsugæslustöðvar hins opinbera. Loks er óskað eftir því að gripið verði til viðeigandi aðgerða skv. 16. gr. samkeppnislaga telji eftirlitið að um brot á samkeppnislögum sé að ræða. Með bréfum, dags. 26. maí 2017, óskaði Samkeppniseftirlitið eftir umsögnum velferðarráðuneytisins, Embættis landlæknis, Sjúkratrygginga íslands og Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um erindið. Umsagnarbeiðnin var send út á grundvelli 9. gr. reglna Borgartún 26, 125 Reykjavík, pósthólf 51 20 Sími 585 0700, Fax 585 0701 samkeppni@samkeppni.is, www.samkeppni.is mailto:samkeppni@samkeppni.is http://www.samkeppni.is nr. 880/2005 um málsmeðferð Samkeppniseftirlitsins en skv. henni er Samkeppniseftirlitinu heimilt að leita umsagnar áður en lagt er mat á tilefni til rannsóknar. Á grundvelli sömu heimildar leitaði Samkeppniseftirlitið athugasemda SVÞ við umsagnir framangreindra aðila með bréfi, dags. 21. júlí 2017. Athugasemdir SVÞ bárust eftirlitinu með bréfi, dags. 18. ágúst 2017. í kjölfar skoðunar og mats á þeim sjónarmiðum og gögnum sem borist hafa vegna málsins hefur Samkeppniseftirlitið beint tilmælum til heilbrigðisráðherra, sem varða starfsumhverfi einkarekinna og opinberra heilsugæslustöðva, sbr. meðfylgjandi afrit af bréfi, dags. í dag. Samkeppniseftirlitið mun ekki taka kvörtun yðar til frekari meðferðar á grundvelli 14. og 16. gr. samkeppnislaga, líkt og krafist er í erindinu. í því sambandi vísar eftirlitið m.a. til þess að samkvæmt 3. mgr. 8. gr. samkeppnislaga tekur það ákvörðun um það hvort erindi sem berast stofnuninni gefa nægar ástæður til rannsóknar. Einnig veitir ákvæðið Samkeppniseftirlitinu heimild til þess að raða málum í forgangsröð. í greinargerð með frumvarpi því er varð að núgildandi samkeppnislögum segir að í Ijósi þess fjölda erinda sem berast samkeppnisyfirvöldum á ári hverju þyki eðlilegt að stofnuninni verði veitt skýr heimild í lögum til að ákveða hvort ástæða sé til að rannsaka mál í kjölfar erindis eða ábendinga. Þá bendir Samkeppniseftirlitið á að löggjafinn hefur talið það mikilvægt að eftirlitið geti í aðalatriðum stýrt sjálft nýtingu þess mannafla og fjármuna sem það hafi yfir að ráða til þess að sinna verkefnum sem brýnust þykja hverju sinni í því skyni að efla samkeppni, sbr. 3. mgr. 8. gr. samkeppnislaga. Hefur áfrýjunarnefnd samkeppnismála staðfest þetta, sbr. t.d. úrskurði í málum nr. 1/2014, 3/2012, 4/2012, 2/2013, 6/2013 og nr. 2/2012. í 2. mgr. 9. gr. reglna nr. 880/2005 um málsmeðferð Samkeppniseftirlitsins, eru í dæmaskyni talin upp atriði sem áhrif geta haft á mat á tilefni rannsóknar. Þau sjónarmið hafa enn fremur þýðingu við mat á forgangsröðun mála, sbr. t.d. úrskurð áfrýjunarnefndar samkeppnismála í máli nr. 4/2012, Samskip hf. gegn Samkeppniseftirlitinu. í samræmi við 10. gr. málsmeðferðarreglna Samkeppniseftirlitsins er athygli yðar vakin á málskotsheimild til áfrýjunarnefndar samkeppnismála samkvæmt 9. gr. samkeppnislaga nr. 44/2005. Skrifleg rökstudd kæra skal berast til áfrýjunarnefndar samkeppnismála, c/o Jóhannes Karl Sveinsson, formaður áfrýjunarnefndar, Borgartúni 26, 5. hæð (Landslög), 105 Reykjavík, innan fjögurra vikna frá móttöku þessa bréfs.. Páll Gunnar Pálsson Virðingarfyllst, Samkeppniseftirlitið 2 Meðfylgjandi: Bréf Samkeppniseftirlitsins til velferðarráðherra, dags. í dags. Bréf Samkeppniseftirlitsins til SVÞ og Embættis landlæknis, dags. 31. mars 2016. Afrit bréfs þessa er sent til velferðarráðherra. 3 % S A M K E P P N I S E F T I R L I T I Ð Velferðarráðuneytið b.t. Óttars Proppé heilbrigðisráðherra Skógarhlíð 6 105 Reykjavík Reykjavík, 16.10.2017 Tilv.: 1705003 Efni: Tilmæli til heilbrigðisráðherra um samkeppnisumhverfi í rekstri heilsugæslu. Þann 25. apríl 2017 barst Samkeppniseftirlitinu erindi frá Samtökum verslunar og þjónustu (SVÞ), f.h. Heilsugæslunnar Höfða ehf., þar sem fjallað er um samkeppnisumhverfi í rekstri heilsugæslu. Með útboði Ríkiskaupa, f.h. Sjúkratrygginga íslands, nr. 20307, var boðin út þjónusta og rekstur vegna þriggja nýrra heilsugæslustöðva á höfuðborgarsvæðinu. Á grundvelli útboðsins var þann 6. september 2016 undirritaður samningur við Heilsugæsluna Höfða um rekstur heilsugæslu að Bíldshöfða í Reykjavík. Heilsugæslustöðin tók til starfa sumarið 2017. í erindinu er kvartað undan nokkrum atriðum sem varða samkeppnisstöðu sjálfstætt starfandi heilsugæslu gagnvart heilsugæslu sem rekin er af hinu opinbera. Nánar tiltekið er kvartað undan mismunun í verði vegna blóðrannsókna, eftir því hvort um er að ræða rannsóknir fyrir sjálfstætt starfandi heilsugæslustöð eða stöð sem er rekin af hinu opinbera, mismunandi aðstöðu þegar kemur að trygginga- og lífeyrismálum, aðstöðu vegna tölvukerfa og hýsingar gagna, skólaheilsugæslu og endurgreiðslu virðisaukaskatts. í erindinu er farið fram á að Samkeppniseftirlitið rannsaki málið með hliðsjón af c. lið 1. mgr. 8. gr. og 18. gr. samkeppnislaga. í þeim ákvæðum er fjallað um málsvarahlutverk Samkeppniseftirlitsins gagnvart stjórnvöldum. Jafnframt er farið fram á að Samkeppniseftirlitið beiti 14. gr. samkeppnislaga sem kveður á um fjárhagslegan aðskilnað, einkum hvað varðar rannsóknarkostnað sem greiddur sé niður fyrir heilsugæslustöðvar hins opinbera. Loks er óskað eftir því að gripið verði til viðeigandi aðgerða skv. 16. gr. samkeppnislaga telji eftirlitið að um brot á samkeppnislögum sé að ræða. Með bréfum, dags. 26. maí 2017, óskaði Samkeppniseftirlitið eftir umsögnum velferðarráðuneytisins, Embættis landlæknis, Sjúkratrygginga íslands og Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um erindið. Umsagnarbeiðnin var send út á grundvelli 9. gr. reglna nr. 880/2005 um málsmeðferð Samkeppniseftirlitsins en skv. henni er BorgarKin 26, 125 Reykjavík, pósíhólf 5120 Sími 585 0700, Fax 585 0701 samkeppni@samkeppni Ís, w v a v samkeppni is % Samkeppniseftirlitinu heimilt að leita umsagnar áður en lagt er mat á tilefni til rannsóknar. Á grundvelli sömu heimildar leitaði Samkeppniseftirlitið athugasemda SVÞ við umsagnir framangreindra aðila með bréfi, dags. 21. júlí 2017. Athugasemdir SVÞ bárust eftirlitinu með bréfi, dags. 18. ágúst 2017. í kjölfar skoðunar og mats á þeim sjónarmiðum og gögnum sem borist hafa vegna málsins vill Samkeppniseftirlitið, með bréfi þessu, beina tilmælum til heilbrigðisráðherra, sem varða starfsumhverfi einkarekinna og opinberra heilsugæslustöðva. Mun Samkeppniseftirlitið ekki aðhafast frekar vegna framangreindrar kvörtunar. Hefur kvartanda verið gerð grein fyrir þessu málalyktum, sbr. meðfylgjandi afrit af bréfi til hans. I. Um samkeppnishvata í heilbrigðiskerfinu Rétt er að rifja upp að Samkeppniseftirlitið hefur áður átt í samskiptum við ráðuneytið í tengslum við samninga við einkareknar heilsugæslustöðvar í kjölfar útboðs nr. 20307 sem fram fór árið 2016, en það útboð leiddi m.a. til samnings við Heilsugæsluna Höfða ehf. í aðdraganda útboðsins bárust Samkeppniseftirlitinu ábendingar frá bæði læknum og sálfræðingum um að í framkvæmd útboðsins kynnu að felast hugsanlegar samkeppnishömlur. Einnig höfðu ábendingaraðilar áhyggjur af þeim skamma tíma sem veittur var til undurbúnings útboðsins. Við undirbúning útboðsins átti Samkeppniseftirlitið fundi með velferðarráðuneytinu og Sjúkratryggingum íslands þar sem bent var á tiltekin atriði sem mikilvægt væri að huga að við svona útboð, m.a. jafnræði á milli keppinauta. Samkeppniseftirlitið benti sérstaklega á mikilvægi þess að samkeppnishvatar væru virkir í starfsemi heilsugæslustöðvanna í kjölfar útboðsins. Að mati Samkeppniseftirlitsins er sú þróun sem hefur átt sér stað í rekstrarumhverfi heilsugæslu á höfuðborgarsvæðinu mjög jákvæð út frá samkeppnislegu tilliti. Sú tilhögun að skjólstæðingar geti skráð sig og flutt á milli heilsugæslustöðva skapar hvata til þess að bæta þjónustu, skilvirkni og hagkvæmni í kérfinu. Er þessi breyting í samræmi við þær áherslur sem Samkeppniseftirlitið og Norræn samkeppnisyfirvöld hafa bent á að séu nauðsynlegar í nútíma velferðarkerfi.1 Hvað sem framangreindu líður er ekki síður mikilvægt að tryggt sé að leikreglurnar í samkeppni á milli einkareknu og opinberu heilsugæslustöðvanna séu skýrar. í því sambandi skipti meginmáli jafnræði sé tryggt sem best á milli aðila. II. Tilmæli til heilbrigðisráðherra Til þess að tryggja að samkeppnishvatar nýtist í opinberum rekstri er mikilvægt að stuðla að jafnræði keppinauta þegar opinber fyrirtæki og einkafyrirtæki keppa. Þetta jafnræði er á ensku nefnt Competitive neutrality. Efnahags og framfarastofnunin, OECD, hefur skilgreint jafnræði keppinauta sem ástand þar sem ríkisrekin fyrirtæki og einkafyrirtæki keppa á jafnræðisgrundvelli. Það sé mikilvægt til að tryggja hagkvæma nýtingu framleiðsluþátta samfélagsins og þar með til að stuðla að vexti og framþróun.2 í skýrslu 1 Sjá skýrslu Norrænu samkeppniseftirlitanna 1/2015, A vision for Competition - Competition Policy Towards 2020. í skýrslunni er bent á þær áskoranir sem felast í lýðfræðilegri þróun og aukinni þörf á velferðarþjónustu í framtíðinni. httD://www.samkeDDni.is/urlausnir/skvrslur/nr/2102. 2 Sjá, httD://www.oecd.ora/comDetition/achievinQcomDetitiveneutralitv.htm. 2 http://www.samkeDDni.is/urlausnir/skvrslur/nr/2102 http://www.oecd.ora/comDetition/achievinQcomDetitiveneutralitv.htm »= OECD frá 2012 um jafnræði keppinauta eru tiltekin átta atriði sem skipti megin máli til að ná jafnræði á milli keppinauta: 1. Straumlínulaga þurfi opinber fyrirtæki, hvað varðar rekstarform. 2. Greina þurfi kostnað við hverja aðgerð og hanna tæki til að deila kostnaði rétt á milli mismunandi rekstrarliða. 3. Opinber fyrirtæki í samkeppnisstarfsemi eigi að gera sambærilega arðsemiskröfu og önnur fyrirtæki í sömu starfsemi. 4. Þegar opinber fyrirtæki sinni jafnframt stjórnsýslu beri að fjármagna þá starfsemi með nægjanlegum, gagnsæjum og ábyrgðarfullum hætti. 5. Skattalegt jafnræði - opinber fyrirtæki í samkeppni eigi að búa við sambærilegt skattaumhverfi og einkafyrirtæki sem starfi á sama sviði. 6. Samskonar lagalegar kröfur og reglusetning eigi að gilda gagnvart opinberum fyrirtækjum og einkafyrirtækjum sem starfi á sama sviði. 7. Ráðast verði í aðgerðir í tilefni af mismunandi aðstöðu opinberra fyrirtækja og einkafyrirtækja og skapa jafnræði hvað varðar aðgang að lánsfé (vextir) (e. Debt neutrality). 8. Innkaup ríkisins og framkvæmd þeirra eigi að vera á samkeppnisgrundvelli, án mismununar og gagnsæi skal vera tryggt. Við framangreint ber að hafa í huga að munur er á rekstrarformum sem hinu opinbera og einkaaðilum er ætlað að vinna eftir. Ekki er því raunhæft að eyða hvers konar mun á stöðu rekstrarformanna tveggja. Verkefnið er miklu fremur að leggja mat á það að hvaða marki mismunandi aðstaða opinberra aðila gagnvart einkafyrirtækjum skaðar samkeppni.3 Þegar það mat hefur farið fram er hægt að ráðast í aðgerðir til að jafna samkeppnisstöðuna. Samkeppniseftirlitið aflaði m.a. sjónarmiða frá Sjúkratryggingum íslands við meðferð málsins. í svarbréfi Sjúkratrygginga, dags. 2. júní 2017, var fjallað um þau álitaefni sem SVÞ vísar til. Að mati Samkeppniseftirlitsins er eðlilegt að velferðarráðuneytið hafi hliðsjón af svari Sjúkratrygginga við mat á tilefni til aðgerða vegna mögulegs ójafnræðis á milli annars vegar einkarekinna og hins vegar opinberra heilsugæslustöðva. í bréfi Sjúkratrygginga íslands er m.a. fjallað um verðlagningu Landspítalans á rannsóknarþjónustu. Fram kemur að ef það sé vilji velferðarráðuneytisins að Landspítali hafi sjálfdæmi um verðlagningu á rannsóknarþjónustu þá þurfi að taka tillit til mismunandi aðstöðu einkarekinna og opinberra heilsugæslustöðva við kaup á rannsóknum í fjármögnunarlíkani ráðuneytisins. Hinn kosturinn sé að ráðuneytið hlutist til um að rannsóknir séu verðlagðar með sama hætti óháð stærð eða rekstrarformi kaupenda. í þessu samhengi vill Samkeppniseftirlitið benda á að meginregla samkeppnislaga er sú að aðila sem ráðandi er á ákveðnu sviði ber að haga verðlagningu sinni með þeim hætti að 3 Sjá t.d. skýrslu Norrænu samkeppniseftirlitanna um samkeppni við meðhöndlun úrgangs. „Even i f the causes of the lack o f competitive neutrality are removed, there are probably going to be differences that affect the competitive environment. For example, the pecuiiarities ofpublic ownership will most likely always have an effect, even in a corporatised setup. Publicly and privately owned undertakings will, with the current institutional setup, always have different advantages and disadvantages, and differences in ownership and legal form will probably persist, even ifth e most essential competitive neutrality issues among them have been settled. The aim is not to remove all differences, but rather to reduce or remove the harmful impact to which some o f the differences give ríse." http://www.samkeponi.is/media/skvrslur-2Q16/Nordic-Reoort-2016-Waste-ManaQement-Sector.Ddf. 3 http://www.samkeponi.is/media/skvrslur-2Q16/Nordic-Reoort-2016-Waste-ManaQement-Sector.Ddf % keppinautum sé ekki mismunað með ómálefnalegum hætti.4 Samkeppniseftirlitið beinir beim tilmælum til ráðherra að hann beiti sér fyrir því að trvaat sé að Landspítali mismuni ekki viðskiptaaðilum sínum í sambærilequm viðskiptum. í bréfi Sjúkratrygginga kemur fram að heilbrigðisstofnanir sem ríkið eigi í heild þurfi ekki að kaupa sjúklingatryggingu af tryggingafélögum, sbr. 11. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar tiltaka tvær leiðir til að jafna samkeppnisstöðu einkarekinnar heilsugæslu að þessu leyti. Annars vegar að víkka út reglu 11. gr. laganna þannig að hún taki til einkarekinnar heilsugæslu eða hins vegar að tekið verði tillit til þessa aukakostnaðar í fjármögnunarlíkaninu. Hvað varðar lífeyrisskuldbindingar er Samkeppniseftirlitið sammála mati Sjúkratrygginga að óþarfi sé að bregðast sérstaklega við þeim þætti enda megi ætla að tekið verði tillit til réttindaávinnslu starfsmanna ríkisreknu stöðvanna um leið og til hans er stofnað. Þá ber að líta til þess að lög og reglur varðandi réttindi og skyldur starfsmanna eru ólíkar eftir því hvort um er að ræða rekstur hins opinbera eða einkaaðila. í minnisblaði sem fylgdi umsögn Sjúkratrygginga kemur fram að stofnunin hafi heyrt af ákveðnum hnökrum í samskiptum Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og einkarekinna heilsugæslustöðva hvað varðar tölvukerfi og hýsingar. Margt bendi til þess að nauðsynlegt sé að gera samninga við Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um þjónustu sem hún á að veita í nýju kerfi til að skýra betur hlutverk og fyrirbyggja hagsmunaárekstra. Samkeppniseftirlitið er sammála þessu mati. Ef það er ætlunin að Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins veiti keppinautum sínum þjónustu er mikilvægt að skýrir samningar og reglur liggi fyrir til að koma í veg fyrir hagsmunaárekstra. Auk þess er það mat Samkeppniseftirlitsins að mikilvægt sé að rafræn sjúkraskrárkerfi hins opinbera (Sögukerfið og Heklugáttin) séu þannig úr garði gerð að auðvelt sé fyrir stofnanir sem svo kjósa að nýta sér aðrar hugbúnaðarlausnir. í þessu samhengi bendir Samkeppniseftirlitið á fyrri úrlausnir eftirlitsins sem varða rafræna sjúkraskrá.5 Hvað varðar skólahjúkrun sem ekki er inni í einkareknu stöðvunum er það mat Samkeppniseftirlitsins að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að sú þjónusta sé niðurgreidd í núverandi mynd. Væri það svo er mikilvægt að tryggt sé að fjárveitingar vegna skólahjúkrunar endurspegli raunkostnað við að veita þjónustuna. Hvað varðar endurgreiðslu virðisaukaskatts sem ekki stendur til boða fyrir einkareknu stöðvarnar er það afstaða Samkeppniseftirlitsins, líkt og í fyrri málum,6 að mikilvægt sé að skattkerfið mismuni ekki keppinautum eftir rekstrarformi þeirra. 4 Samkvæmt c. lið 1. mgr. 8. gr. samkeppnislaga er það hlutverk Samkeppniseftirlitsins að gæta þess að aðgerðir opinberra aðila takmarki ekki samkeppni og benda stjórnvöldum á leiðir til þess að gera samkeppni virkari og auðvelda aðgang nýrra samkeppnisaðila að markaði að vekja athygli. í c. lið 2. mgr. 11. gr. samkeppnislaga segir að misnotkun á markaðsráðandi stöðu geti m.a. falist í því að „viðskiptaaðilum sé mismunað með ólíkum skilmálum í sams konar viðskiptum og samkeppnisstaða þeirra þannig veikt". 5 Meðfylgjandi er bréf Samkeppniseftirlitsins til SVÞ og Embættis landlæknis, dags. 31. mars 2016. í bréfinu er m.a. tilmælum beint til landlæknis um aðgang rafrænna sjúkraskrárkerfa að Heklugáttinni. 6 Sjá t.d. álit Samkeppniseftirlitsins nr. 1/2014, Samkeppnishömlur við meðhöndlun úrgangs - Framkvæmd Reykjavíkurborgar og annarra sveitarfélacja á höfuðborgarsvæðinu og á Suðurlandi við innleiðingu á endurvinnslutunnum fyrir pappír og pappa. I álitinu var þeim tilmælum beint til m.a. fjármálaráðherra að beita sér fyrir því að reglur virðisaukaskattslaga verði túlkaðar með þeim hætti að mismunandi rekstrarform breyti ekki skattskyldu. 4 III. Samantekt Með hliðsjón af framangreindu og í samræmi við c. lið 1. mgr. 8. gr. samkeppnislaga, beinir Samkeppniseftirlitið þeim tilmælum til heilbrigðisráðherra að taka til skoðunar framangreind atriði með það að markmiði að greina mögulegan misbrest á samkeppnisjöfnuði á milli einkarekinna og opinberra heilsugæslustöðva. M.a. er þeim tilmælum beint til ráðherra að: - Almenn skoðun fari fram á þeirri mismunandi aðstöðu sem annars vegar opinberar og hins vegar einkareknar heilsugæslustöðvar búa við. Heilbrigðisráðherra beiti sér m.a. fyrir því að mismunandi aðstaða opinberra og einkarekinna heilsugæslustöðva þegar kemur að sjúklingatryggingum verði skoðuð og að gripið verði til aðgerða til að jafna samkeppnisstöðu aðila að þessu leyti. Heilbrigðisráðherra beiti sér fyrir því að tryggt sé að Landspítali mismuni ekki viðskiptaaðilum í sambærilegum viðskiptum, sbr. umfjöllun um blóðrannsóknir hér að framan. Heilbrigðisráðherra beiti sér fyrir því að skýr og afmarkaður rammi verði settur utan um þá þjónustu sem ætlað er að Heilsugæsla Höfuðborgarsvæðisins veiti einkareknum heilsugæslustöðvum. Þannig liggi fyrir skýrir samningar og reglur um þessi viðskipti og samskipti. Heilbrigðisráðherra beiti sér fyrir því að skattaleg meðferð rekstrar annars vegar opinberra og hins vegar einkarekinna heilsugæslustöðvar verði sem jöfnust. Samkeppniseftirlitið er reiðubúið að veita velferðarráðuneytinu frekari leiðbeiningar og aðstoð eftir því sem ráðuneytið metur nauðsynlegt. Meðfylgjandi: Bréf Samkeppniseftirlitsins til SVÞ og Embættis landlæknis, dags. 31. mars 2016. Bréf Samkeppniseftirlitsins til SVÞ, dags. í dag. Afrit bréfs þessa er sent til Samtaka verslunar og þjónustu; Embættis landlæknis, Sjúkratryggingar íslands og Heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu. 5 / Ó O & O / / ' 26 3 / ~3/ 3 2o/A / Þ S A M K E P P N I S E F T I R L I T i n Samtök verslunar og þjónustu (SVÞ) b.t. Lárusar M.K. Ólafssonar hdl. Borgartúni 35 105 Reykjavík Reykjavík, 31. mars 2016 Tilv.: 1509011 Varðar: Erindi Samtaka verslunar og þjónustu f.h. Skræðu ehf., vegna meintra samkeppnishindrana af hálfu Embættis landlæknis á sviði rafrænna sjúkraskráa Samkeppniseftirlitinu barst erindi frá Samtökum verslunar og þjónustu (hér eftir SVÞ) f.h. Skræðu ehf. (hér eftir Skræða), dags. 17. september 2015. í erlndinu er kvartað undan meintum samkeppnishindrunum af hálfu Embættis landlæknis á sviði rafrænna sjúkraskráa í tengslum við Heklu heilbrigðisnet.1 í erindi Skræðu er því m.a. haldið fram að Embætti landlæknis hafi við þróun Heklu ekki gætt að því að nýir sendingarmöguleikar væru nægjanlega vel skjalaðir svo önnur sjúkraskrárkerfi en Sögukerfi TM Software gætu nýtt sér þá. Að mati Skræðu hafi Embætti landlæknis með athöfnum sínum og/eða athafnaleysi haft mikil áhrif á samkeppni og samkeppnisskilyrði fyrirtækja á markaði fyrir sjúkraskrár. Jafnframt fer fyrirtækið þess á leit við Samkeppniseftirlitið að það skyldi Embætti landlæknis til þess að koma án tafar á opinni skjalfestingu rafrænna skjala í tölvukerfi embættisins, án mismununar eftir því hvaða sjúkraskráningarkerfi viðkomandi notendur nota hverju sinni og að Embætti landlæknis verði gert að tryggja jafnræði varðandi upplýsingagjöf til aðila á markaði. Til að kanna hvort erindi Skræðu gæfi tilefni til rannsóknar óskaði Samkeppniseftirlitið eftir umsögn frá Embætti landlæknis með bréfi dags. 17. nóvember 2015 og barst hún Samkeppniseftirlitinu þann 15. janúar sl. í umsögninni vísar Embætti landlæknis öllum ásökunum Skræðu á bug. Jafnframt tiltekur embættið að strax eftir kaup Embættis landlæknis á Heklu hafi verið farið í að leysa fyrri vandamál í kerfinu, m.a. þau sem gerðu öðrum kerfum erfitt að senda og taka á móti læknabréfum. Tiltekur embættið einnig að öll virkni sem þróuð hafi verið í Heklu eftir að Embætti landlæknis eignaðist kerfið hafi verið þróuð með það fyrir augum að öll sjúkraskrárkerfi geti nýtt sér hana. í bréfi embættisins er því jafnframt haldið fram að Skræða hafi fengið fjölda lýsinga á 1 Hekla er hugbúnaður sem annast rafrænar sendingar á heilbrigðisgögnum á milli notenda þess. E o ro n rlu n 2 6 , '2 5 R cyk|nvílr, p ó s th ó lí 5 ) 2 0 5 ín i 58 5 0 7 0 0 , Fox 5 8 5 0701 'i 'n k e p p n 5 > ;n m k o p p r. n v . ,v s c m k e p p n » virkni og skeytum í Heklu frá Embættí landlæknis og að ástæða þess að öll virkni Heklu hafi ekki enn veríð skjöluð sé sú að það mundi taka stóran skerf af því takmarkaða fjármagni sem Embætti landlæknis hefur til umráða til að vinna að þróun rafrænnar sjúkraskrár. Samkeppniseftirlitið óskaði eftir athugasemdum Skræðu við umsögn Embættis landlæknis þann 15. janúar sl. og bárust þær Samkeppniseftirlitinu með bréfi dags. 28. janúar sl. í þeím undirstrikar fyrirtækið að ekkert í umræddum athugasemdum Embættis landlæknis breyti afstöðu þess til þeirra umkvörtunarefna sem fram koma í kvörtun þess til Samkeppniseftirlitsins. Að mati Skræðu viðurkennir Embætti landlæknis að embættið sé meðvitað um eigin takmörkun upplýsingagjafar til markaðarins vegna takmarkaðra fjárráða. Telur Skræða að með fyrrgreindri háttsemi viðhaldi embættið markaðshindrunum, í skjóli sparnaðar á umræddu kerfi, sem komi niður á samkeppni. í bréfi Skræðu gerir fyrirtækið einnig athugasemdir við lýsingu EL á þeim upplýsingum sem embættið fullyrðir að það hafi veitt Skræðu. Þarin 15. mars sl. sendi Skræða Samkeppniseftirlitinu viðbótarupplýsingar sem vörðuðu innleiðingu á svokölluðum hreyfiseðlum en skv. upplýsíngum af vefsíðu Velferðarráðuneytisins er áætlað að innleiðing á hreyfiseðlum verði að fullu lokið í árslok 2016. Bendir Skræða á að kerfi það sem hið opinbera styðst við sé grundvallað á þörfum og tæknilegum lausnum er snúa að Sögu kerfinu og hafi velferðarráðuneytið t.a.m. innleitt tæknilausnir varðandi þessa seðla í bæði Heklu og Sögu kerfinu. Að mati Skræðu leiðir fyrrgreint til þess að þeir aðilar sem nýta sér aðrar tæknilausnir en framangreind kerfi þurfi að aðlaga þau að þeim með tilheyrandi kostnaði. Samkeppniseftirlitið hefur í tvö skipti haft kvörtun frá Skræðu til meðferðar. í fyrra tilvikinu var um að ræða kvörtun fyrirtækisíns vegna meintrar misnotkunar EMR hugbúnaðar ehf. (í dag TM Software) á markaðsráðandi stöðu, sbr. bréf dags. 17. mars 2010. Samkeppniseftirlitið taldi ekki tilefni til íhlutunar í því máli á grundvelli þess að EMR hafi brotið gegn 11. gr. samkeppnislaga en taldi að sama skapi samstarf Velferðarráðuneytisins og EMR varðandi rekstur heilbrigðisnets vera óheppilegt í samkeppnislegu tilliti, sbr. bréf dags. 11. júlí 2011. í seinna tilvikinu var um að ræða beiðni Skræðu um endurupptöku ákvörðunar Samkeppniseftirlitsins í fyrra máli, sbr. bréf dags. 25. nóvember 2011. Því máli lauk með bréfi Samkeppniseftirlitsins til Skræðu, dags. 3. október 2013, þar sem komist var að þeirri niðurstöðu að EL hafi leyst úr, eða til standi að leysa úr innan hæfilegra tímamarka, þeim samkeppnislegu vandkvæðum sem fjallað var um í bréfi Samkeppniseftirlitsins frá 11. júlí 2011. í b-lið 1. mgr. 16. gr. samkeppnislaga kemur fram að Samkeppniseftirlitið geti gripið til aðgerða gegn athöfnum opinberra aðila að því marki sem þær kunna að hafa skaðleg áhríf á samkeppni að því tilskildu að sérlög hafi ekki að geyma sérstakar reglur um heimild eða skyldu til slíkra athafna. Þá kemur fram í c-lið 1. mgr. 8. gr. samkeppnislaga að eitt af hlutverkum Samkeppniseftirlitsins sé að gæta þess að aðgerðir opinberra aðila takmarki ekki samkeppni og að benda stjórnvöldum á leiðir til þess að gera samkeppni virkari og auðvelda aðgang nýrra aðila að markaði. í 3. mgr. sama ákvæðis segir að Samkeppniseftirlitið taki ákvörðun um hvort erindi sem berst stofnuninni gefi nægar ástæður til rannsóknar. Við mat á því hvort erindi gefi tilefni til rannsóknar getur Samkeppniseftirlitið óskað eftir upplýsingum sem varpa frekara Ijósi á málefnið, sbr. 9. K K ‘ 2 % gr. m álsm eðferðarreglna Sam keppniseftirlits ins nr. 880/2005, og í fram hald i a f því tekið ákvörðun um hvort rannsókn fari fram. Einnig ve itir fram angre in t ákvæði 3. mgr. 8. gr. samkeppnislaga Sam keppniseftirlitinu heim ild til þess að raða málum í forgangsröð. í greinargerð með frum varp i því er varð að núgildandi sam keppnislögum segir að í Ijósi þess fjölda erinda sem berast sam keppnisyfirvö ldum á árí hverju þyki eðlilegt að stofnuninni verði ve itt skýr heim ild í lögum til að ákveða hvort ástæða er til að rannsaka mál í k jö lfa r erindis eða ábendinga. Þá bendir Sam keppniseftirlitið á að löggjafinn hafi ta lið það m ik ilvæ gt að e ftir lit ið geti í aðalatriðum s tý rt s já lft nýtingu þess mannafla og fjá rm una sem það hafi y fir að ráða til þess að sinna verkefnum sem brýnust þykja hverju sinni í því skyni að efla samkeppni, sbr. 3. mgr. 8. gr. samkeppnislaga. Hefur á frý junarne fnd samkeppnismála staðfest þetta, sbr. t.d . úrskurður í m álum nr. 1/2014, 3 /2012, 4 /2012 , 2 /2013 , 6 /2013 og nr. 2/2012. í 2. mgr. 9. gr. reglna nr. 880/2005 um m álsm eðferð Sam keppniseftirlits ins, eru í dæ maskyni ta lin upp a trið i sem áh rif geta haft á m at á tile fn i rannsóknar. Þau sjónarm ið hafa enn frem ur þýðingu m at á forgangsröðun mála, sbr. t.d . úrskurð á frý junarne fndar samkeppnismála í máli nr. 4 /2012 , Samskip hf. gegn Samkeppniseftirlitinu. í k jö lfa r um ræ ddrar kvörtunar yðar hefur S am keppn iseftirlitið áréttað gagnvart Embætti landlæ knis að em bæ ttinu beri, vegna stöðu sinnar og yfirráða y fir Heklu, að gæta þess að reg lur og háttsem i em bæ ttis ins skaði ekki samkeppni. Því er afar m ik ilvæ gt að engin m ism unun sé á m illi þeirra sem þurfa á aðgangi við Heklu að halda. Með vísan til c-liðar 1. mgr. 8. gr. samkeppnislaga beinir Sam keppn iseftirlitið þeim tilm æ lum til Embættis landlæ knis að stofnunin trygg i að: 1. Þeir að ilar sem selja ra fræ nar s júkraskrá r og uppfylla þær almennu tæknilegu krö fur sem Embæ tti landlæ knis gerir t il notenda Heklu fái aðgang að he ilb rigð isgáttinn i. Þannig sé t.a .m . ský rt hvaða krö fu r séu gerðar til aðila sem v ilja teng jast Heklu, s.s. hvað varðar þá staðla sem þeir þurfa að uppfylla. 2. Aðilar sem uppfylla þær almennu tæ knilegu krö fu r sem Embætti landlæ knis gerir til notenda Heklu og geta sýnt fram á að hafa selt v iðskiptavin i aðgang að þjónustu sem bygg ir á sam skiptum við Heklu fái lýsingar á viðkom andi v irkn i og skeytum í Heklu innan hæfilegs tím a .2 S am keppn iseftirlitið hefur í þessu sambandi m inn t EL á á lit Sam keppniseftirlits ins nr. 2 /2009 , Samkeppnismat stjórnvaida. Þar er því beint til stjórnvalda að meta áh rif laga og reglna á sam keppni, með e in fa ldri staðlaðri aðferð, sem nánar er lýst í á litinu . Stuðlar s lík t sam keppnism at að því að draga úr sam keppnishöm lum sem a f lögum, reglum og a thöfnum stjó rnva lda kann að h ljó tast. Þessi nálgun ge tu r ja fn fra m t nýst vel í starfi Em bæ ttis landlæ knis að m ati Sam keppniseftirlits ins, sérstaklega í þeim tilgangi að uppfylla fram angre ind tilm æ li. H jálagt fy lg ir a frit a f bréfi Sam keppniseftirlitsins til Em bæ ttis landlæ knis. Með hliðsjón a f öllu fram angre indu, þ.e. þeim tilm æ lum sem hafa verið se tt fram , þeirra s jónarm iða sem aflað hefur verið, fy rr i aðgerða og m álafjö lda hjá Sam keppniseftirlitinu 2 Þetta ætti að tryggja þeim sem vilja selja aðgang að rafrænum sjúkraskrám ákveðið jafnræði. Hefur þetta ekki síst þýðingu m.t.t. þess að stærsti aðilinn sem selur sjúkraskrár var sá hinn sami og hannaði Heklu. 3 hefur Samkeppniseftirlítið ekki í hyggju að taka erindi yðar til frekari meðferðar á þessu stigi. Vísast þar bæði til mats á tilefni til frekari rannsóknar og forgangsröðunar, Vakin er athygli á málskotsheímild til áfrýjunarnefndar samkeppnismála samkvæmt 9. gr, samkeppnislaga nr. 44/2005. Skrifleg rökstudd kæra skal berast til áfrýjunarnefndar samkeppnismála, c/o Sonja María Hreiðarsdóttir hdl., Skipholti 50d, 4. hæð, 105 Reykjavík, innan fjögurra vikna frá móttöku þessa bréfs. Virðingarfyllst, Samkeppniseftirlitið Guðmundur Sigurðsson Valur Þráinsson 4 JE M eðfylg jandi Afrit af bréfi Samkeppniseftirlitsins til Embættis landlæknis, dags. 31. mars 2016. 5